FORM di interesse – MINORI-CAREGIVER Chi compila il form? Famiglia/Caregiver Scuola/Insegnante Servizio educativo/socio-sanitario Altro (specificare nel campo note) Dati essenziali del minore Età del MINORE 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Classe frequentata 1° primaria di primo grado 2° primaria di primo grado 3° primaria di primo grado 4° primaria di primo grado 5° primaria di primo grado 1° primaria di secondo grado 2° primaria di secondo grado 3° primaria di secondo grado 1° secondaria superiore 2° secondaria superiore 3° secondaria superiore 4° secondaria superiore 5° secondaria superiore Istituto scolastico frequentato Il minore ha fratelli o sorelle tra gli 8 e i 17 anni? Sì No Referente per la segnalazione o il contatto (nome e cognome) Ruolo del referente Genitore/tutore Insegnante Educatore Assistente sociale Altro (specificare nel campo note) Email Recapito telefonico Motivazione della segnalazione/interesse al progetto Il minore presenta una o più delle seguenti situazioni (campo facoltativo) Bisogni Educativi Speciali (BES) Disturbi Specifici dell’Apprendimento (DSA) Difficoltà scolastiche generiche Svantaggio socio-economico Svantaggio linguistico (italiano L2, recente immigrazione, ecc.) Disagio emotivo o relazionale Altro (specificare nel campo note) Per quale gruppo sarebbe disponibile il minore? (possibile selezione multipla) Mercoledì Giovedì Entrambi i giorni Altro (specificare nel campo note) Il minore potrebbe partecipare con regolarità agli incontri settimanali da ottobre 2026 a maggio 2027? Sì No Da valutare Il minore ha già svolto esperienze di gruppo in ambito artistico o corporeo? Sì No Un genitore o caregiver è disponibile a partecipare agli 8 incontri previsti, nello stesso giorno e orario del minore? Sì No Da valutare Come hai saputo di questa iniziativa? Lyceum Academy Fondazione Paideia Fondazione Ibva Rete QuBi Municipio1 Scuola Social Allievo/Diplomato Lyceum Passaparola Altro (specificare nelle note) Note aggiuntive, osservazioni utili o approfindimento dei campi precedentemente compilati Autorizzo il trattamento dei dati ai fini della gestione del progetto. Ho letto e accetto la vostra Privacy Policy Sono consapevole che la compilazione del modulo non costituisce iscrizione e non garantisce l’ammissione al percorso. Conferma la tua manifestazione di interesse
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